Природа не любит пустоты, после COVID-19 может прийти что-то новое — мнение

Доктор медицинских наук, профессор Марина Доценко первая в стране разработала компьютерные модели, которые позволяют прогнозировать течение различных вирусных инфекций. Без этого сегодня невозможен ни один научный прогноз в медицине, хотя в то время, в начале 90-х, к этому относились скептически. Она изучала аутоиммунные маркеры при вирусных гепатитах, и эта проблема остается актуальной до настоящего времени. Сейчас профессор кафедры инфекционных болезней Белорусского государственного медицинского университета совместно с коллегами занимается изучением факторов риска, которые приводят к тромбообразованию при герпетических инфекциях. Накануне своего юбилея Марина Леонидовна дала большое интервью не только о COVID-19, гепатитах и ВИЧ, а в целом о том, какой вклад может внести в медицину человек, увлеченный любимым делом.

- Как только появляется возможность пообщаться с инфекционистом, сразу же речь заходит о COVID-19. Как специалист с многолетним стажем можете ли предположить, когда пандемия наконец закончится?

- Сложно сказать, поскольку пандемии обычно протекали в несколько волн. В данном случае делать какие-либо прогнозы вряд ли возможно, даже с учетом прошлого опыта. В эпидемиологическом плане не совсем понятно, как вирус SARS-CoV-2 себя поведет. Я думаю, нам как минимум до конца текущего года, а, возможно, еще и в начале следующего придется работать в нынешнем режиме.

Не исключаю, что вирус в какой-то степени потеряет свою активность, вирулентность. Может, ситуация сложится так, как это было в свое время с вирусом гриппа: пандемия испанки закончилась, а далее последовали сезонные подъемы заболеваемости. Возможно, что в случае с COVID-19 будут только сезонные подъемы. Об этом сейчас говорят ведущие эпидемиологи мира.

Возможно, какую-то роль сыграет вакцинация. На этот вопрос однозначно ответить пока не решается никто, поскольку пока мы не знаем, как долго будут работать вакцины, насколько длительным окажется иммунитет. Однако надеемся, что со временем станет немного легче. Впрочем, с COVID-19 мы будем жить всегда, скорее всего это действительно так.

- Судя по всему, пандемия продлится еще как минимум полгода. На чем основаны такие предположения?

- Известные человечеству вирусные пандемии в среднем длились около трех лет. Взять хотя бы испанский грипп. Со временем процесс начал угасать, случаи подъема заболеваемости носили уже более локальный характер. Поскольку эти два вируса - H1N1 и SARS-CoV-2 - относятся к респираторным, механизм и пути их передачи одинаковы; основываясь на известном примере, мы можем делать осторожные прогнозы в отношении коронавируса. Можно предполагать, что к началу 2022 года пандемический процесс ослабнет, отпадет необходимость в жестких ограничительных мерах, хотя сам вирус никуда не уйдет. Впрочем, это всего лишь гипотеза.

- Правительства многих стран активно инвестируют в вакцины, я бы сказала, что началась своеобразная гонка. Что касается другого важнейшего направления - разработки лекарств для лечения COVID-19, об этом говорят меньше. На данном этапе вакцины приоритетнее?

- Полностью искоренить COVID-19 благодаря вакцинации, на мой взгляд, не получится. Сохранится необходимость в лечении пациентов, у которых не развился адекватный иммунный ответ на вакцину, тех, кто по каким-либо причинам не был вакцинирован, а также тех, у кого коронавирусная инфекция развилась, несмотря на вакцинацию. Поэтому вопрос разработки лекарственных препаратов поднимается всегда, как только появляется новое заболевание.

На данный момент разрабатывается препарат против COVID-19, подобно осельтамивиру ("Тамифлю"), используемому при лечении гриппа. В этом году на одной из конференций, посвященных ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, были представлены промежуточные результаты второй фазы клинических испытаний препарата для перорального приема молнупиравира. Было показано, что он снижает вирусную нагрузку у пациентов. Но когда он станет доступен, таких прогнозов не дают. Сейчас проводятся лишь клинические испытания.

- В связи с пандемией число противников вакцинации, на мой взгляд, стало меньше. Приведите примеры, когда благодаря вакцинам удалось искоренить какие-либо вирусные заболевания или значительно сократить заболеваемость.

- В случае с вакцинацией всегда были ее сторонники и противники. Это естественно при появлении чего-то нового. Но если говорить фактами, то именно вакцинация, например, против дифтерии - тяжелого заболевания, которое опасно своими осложнениями, - позволила взять ситуацию под контроль.

В конце 80-х годов на территории бывшего СССР, в том числе Беларуси, произошел подъем заболеваемости дифтерией. Это связано с образованием прослойки людей, которые не были вакцинированы по разным причинам (нежелание, масса отводов от прививок), а возбудитель дифтерии циркулировал и продолжает делать это сегодня, он никуда не исчез. Невакцинированные заболевали тяжелыми токсическими формами дифтерии, причем у непривитых развивались тяжелые осложнения либо они погибали. В результате это привело к большому количеству летальных исходов. Я сама лично видела нескольких непривитых молодых людей, которые погибли из-за токсической формы дифтерии.

Не так давно аналогичная ситуация произошла в странах Западной Европы, где отмечался подъем заболеваемости корью. Было много смертей, в том числе детских. От тяжелых форм кори умирали те пациенты, которые не были вакцинированы. Поэтому сегодня, на мой взгляд, вопрос не должен стоять так: вакцинироваться или нет? Вакцинация предупреждает тяжелые формы заболевания и снижает число летальных исходов.

- То есть вы бы рекомендовали вакцинироваться против COVID-19?

- Да. Уже имеются отдельные публикации, которые подтверждают, что даже если и развивается заболевание, оно протекает легче. Нет поражения легких со всеми вытекающими отсюда последствиями, с чем в большинстве случаев и связаны летальные исходы.

- Вместе с тем в СМИ проходила информация о летальных исходах после вакцинации. Вы допускаете, что это возможно?

- Определенный процент неблагоприятных исходов среди вакцинированных всегда есть после любой вакцинации. И даже один такой случай тяжелой реакции или смерти в результате вакцинации - это уже много, но преимущества вакцинации значительно перевешивают риски, и без вакцинации случаев болезни и смерти было бы намного больше. При наличии вакцинации инфекции становятся более управляемыми. Что касается летальных случаев на фоне вакцин против COVID-19, на данный момент ответить с уверенностью об их причинах, пожалуй, не сможет никто. Все эти случаи тщательно отслеживаются и изучаются. Чаще всего неблагоприятные исходы не связаны непосредственно с самой вакциной, как правило, играют роль другие факторы.

- Каковы уроки этой пандемии для правительств и систем здравоохранения мира?

- Природа не любит пустоты. После COVID-19 придет что-то другое. Вирусы приспосабливаются, выживают. В свое время человечество победило оспу, затем пришел ВИЧ. Сейчас ВИЧ считается достаточно управляемой инфекцией, но появился COVID-19. Мое мнение как инфекциониста (думаю, со мной согласятся доктора всего мира): системы здравоохранения должны быть всегда готовы к таким ситуациям и сохранять коечный фонд, специалистов, уделяя внимание вопросам эпидемиологии инфекционных заболеваний. Медицинским университетам нужно расширить программы и увеличивать количество часов обучения по инфекционным болезням. Как говорится, нельзя расслабляться. Эта пандемия, думаю, не последняя.

- Население не стало меньше болеть другими вирусными заболеваниями, например, гепатитами. По оценкам ВОЗ, эти заболевания считаются не менее опасными, чем ВИЧ и туберкулез. И если против вирусного гепатита B есть вакцина, почему до сих пор не разработана вакцина против вирусного гепатита C?

- Благодаря вакцинации гепатит В на сегодня является более-менее управляемой инфекцией. Вакцина против этого заболевания входит в национальный календарь прививок. Детей прививают при рождении, а далее необходима ревакцинация. Вакцинируются группы риска, в частности, медработники. Гепатит В на данный момент встречается достаточно редко, чего нельзя сказать про гепатит С.

Вакцины против гепатита С действительно пока нет, хотя препараты разрабатываются. Замечу, что в этом случае задача стоит гораздо более сложная, поскольку возбудитель очень изменчив. По мнению экспертов, даже если вакцина и будет создана, не факт, что она защитит от всех вариантов гепатита С. Аналогичная ситуация наблюдается и при лечении гепатита С. Мы лечим пациента от одного варианта вируса гепатита С, но где гарантия, что в последующем он не заразится другим?

- Гепатит С пока еще остается проблемой?

- Это проблема для всех стран, таких пациентов немало. Зачастую заболевание выявляется случайно при обследовании по какому-то другому поводу, например, во время скрининга беременных или при подготовке к плановой операции. В нашей стране в большинстве случаев пациентов обследуют на маркеры вирусных гепатитов при поступлении в стационар. Тем не менее нередки ситуации, когда гепатит С выявляют уже в продвинутой стадии, когда пациент не знает о своем заболевании.

- Насколько белорусам доступны современные схемы лечения гепатита С? Расскажите, как оценивают успехи Беларуси на международном уровне.

- В нашей стране лечение доступно всем пациентам. У нас есть широкий спектр препаратов, необходимых для лечения разных вариантов гепатита С. Проблем в этом плане у нас действительно нет. Считаю, что республика на фоне других стран СНГ выглядит очень достойно.

Пациенты, состоящие на учете, получают лечение бесплатно по месту жительства в своих регионах. Впрочем, купить лекарственные препараты можно и за свой счет, в аптеках они продаются. Однако, к сожалению, не все пациенты информированы о наличии эффективного лечения гепатита С. Некоторые до сих пор полагают, что это заболевание неизлечимо. Нам следует больше давать населению информации на этот счет.

- В мае 2016 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) приняла стратегию, согласно которой вирусные гепатиты могут быть искоренены уже к 2030 году. Насколько реально этого добиться в Беларуси?

- Стратегия направлена на борьбу со всеми вирусными гепатитами, но прежде всего уделяется внимание гепатитам В и С. Если с гепатитом В вопрос, на мой взгляд, практически решен, то касательно искоренения гепатита С к 2030 году я не была бы так оптимистична, однако хочу в это верить. Впрочем, по мере появления новых препаратов рекомендации по лечению гепатита С очень быстро обновляются. Возможно, в будущем мы будем иметь лекарства для более радикального, эффективного лечения. Согласитесь, никто ведь не ожидал, что интерфероны, которые использовали в виде инъекций, так быстро заменятся на более простое, "таблетированное" лечение. Поэтому не исключаю, что к 2030 году появится действительно что-то еще более эффективное и мы искореним гепатит С как таковой.

- Немало ваших научных работ посвящено проблеме, которая часто сопутствует гепатитам, - ВИЧ-инфекции. Как специалист в этой области расскажите, какие проблемы в плане диагностики и лечения вы отметите?

- Проблема ВИЧ-инфекции очень актуальна и лежит в плоскости не только инфекционной патологии. Профессор Джон Бартлетт, по книгам которого врачи всего мира изучают ВИЧ-инфекцию, в свое время заметил, что знать ВИЧ-инфекцию - значит знать всю медицину. Хотя проблема во многом изучена, на высоком уровне находится диагностика, существуют достаточно эффективные препараты для лечения, позволяющие подавлять репликацию вируса в организме (нельзя полностью уничтожить вирус, но удается снизить его количество в сыворотке крови), по-прежнему существует проблема позднего выявления ВИЧ-инфекции. К сожалению, нередко мы диагностируем ВИЧ-инфекцию достаточно поздно, когда у пациентов уже глубокий иммунодефицит, появляются заболевания, которых не бывает у людей с нормальным иммунитетом.

Вторая проблема заключается в том, что некоторые пациенты, даже зная о своем диагнозе, его отвергают. Они искренне полагают, что ВИЧ-инфекция их не могла коснуться. Когда же такие пациенты поступают в стационар, они принимают диагноз и соглашаются, что лечение следовало начинать раньше, но время упущено. Сделать что-либо бывает крайне сложно.

- Почему проблема поздней диагностики так актуальна? О ВИЧ-инфекции столько говорят, скрининг более чем доступен.

- Во-первых, пациенты не обращают внимания на свое состояние, а во-вторых, не всегда доктор насторожен. Например, у взрослых пациентов тревожным признаком должна стать лимфаденопатия и небольшая температура. Заметив ощутимое увеличение лимфатических узлов, пациенту стоит предложить тест на ВИЧ-инфекцию. Лор-врачи порой не обращают внимания на аденоидные вегетации, увеличение лимфоидных образований в носоглотке. У взрослых людей такого быть не должно. Также маркером иммунодефицитного состояния является низкий уровень холестерола в биохимическом анализе крови. Это было показано как в наших, так и в зарубежных исследованиях.

Однако, к сожалению, не всегда указанным симптомам придается большое значение. Вместе с тем они помогают раньше выявить состояние иммунодефицита. Это касается не только ВИЧ-инфекции, но и онкологических заболеваний, первичных иммунодефицитов, которые могут впервые выявляться у людей в более позднем возрасте.

- Проблеме ВИЧ-инфекции вы посвятили немало исследований, работа велась и в соавторстве. Каким вопросом вы занимались в последнее время?

- Среди наиболее значимых было исследование, посвященное выявлению гипохолестеринемии у пациентов с иммунодефицитами. Доказано, что аномально низкий уровень холестерола является прогностическим фактором неблагоприятных исходов не только у ВИЧ-инфицированных людей, но вообще у пациентов с тяжелой патологией. Работы опубликованы и у нас в стране, и за рубежом.

Сейчас мы изучаем факторы риска, которые приводят к тромбообразованию у иммунокомпетентных лиц (то есть людей без иммуннодефицита) при герпетических инфекциях.

- Какую задачу перед собой ставите?

- Если говорить о цитомегаловирусной инфекции, к 30-35 годам антитела есть практически у всех. У здоровых людей инфекция протекает, как обычная ОРЗ. Однако и за рубежом, и у нас есть случаи, когда у пациентов развиваются тромбоэмболии различной локализации. Иммунодефицитного состояния у них нет, однако заболевание протекает тяжело, с осложнениями вплоть до летального исхода. Проблема очень серьезная, она требует изучения, выявления факторов и определенной тактики лечения. Мы сейчас как раз и занимаемся выяснением, почему у некоторых пациентов бывают не очень хорошие клинические исходы. Пока ведутся лишь научные разработки, поэтому не говорим об этом широко.

- На сайте БГМУ есть информация о том, что вы впервые в стране разработали компьютерные модели, позволяющие прогнозировать течение вирусных инфекций различной этиологии. Расскажите об этом подробнее.

- Это было очень давно, в 1998 году. Тогда я защитила докторскую диссертацию по разработке и оценке эффективности диагностических экспертных систем для прогноза течения некоторых вирусных инфекций. Собственно говоря, это вопросы доказательной медицины. Математические модели, которые позволяют рассчитать прогноз, исход тех или иных заболеваний, - на то время это было ноу-хау. Вопросы доказательной медицины только начали рассматриваться, хотя за рубежом к тому времени были созданы отделы, а у нас об этом очень мало говорили. Воспринимали с опаской, поскольку не было понимания, какой ожидается практический клинический выход. Сегодня без доказательной медицины не делается ни одно научное заключение, вопросы прогнозирования прочно вошли в нашу жизнь, и сейчас математические модели присутствуют практически в любой научной работе. Радует, что прошло столько лет, а то, что было сделано, актуально и имеет колоссальный практический смысл и сегодня.

- Это ведь не единственное направление, которое вы стали изучать первой среди коллег?

- Кандидатская диссертация была посвящена аутоиммунным маркерам при вирусных гепатитах В, С и дельта. В свое время (1992 год) это была пионерская работа. В Советском Союзе аутоиммунным маркерам были посвящены единичные работы. Доказано, что аутоиммунный механизм запускается первым при гепатите С и в последующем аутоиммунные реакции лежат в основе хронизации инфекции.

В 1996 году в Японии проходил конгресс по аутоиммунным поражениям печени и гепатиту С, на который я, к сожалению, не смогла попасть, но тезисы нашей научной работы были опубликованы. Профессор Микио Нишиока, заведующий отделом гепатологии университета Кагавы, прислал мне свою монографию по аутоиммунным гепатитам с дарственной надписью в знак признания нашей научной работы.

- Ваш стаж врачебной работы с 1986 года. Вы имеете пять патентов и более 200 научных работ. Считаете себя больше исследователем или врачом-практиком?

- Я все-таки больше врач-практик. Но врач должен быть и исследователем. Если доктор не будет читать и следить за последними научными достижениями в мире, он не будет развиваться.

- Позвольте задать еще несколько личных вопросов. Не жалеете, что пошли в медицину?

- Нет, ни минуты. Будь у меня возможность начать все с начала, я снова выбрала бы медицину и инфекционные болезни, и только.

- Но ведь приходится сталкиваться с такими вызовами, как COVID-19. Как справляетесь с эмоциональным выгоранием?

- Пандемия коснулась всего мира. Сейчас все врачи стали инфекционистами. Это наша работа, иначе мы просто не можем. Эмоциональное выгорание, безусловно, есть. Другой раз чувствуется усталость. Особенно тяжело было в первую волну, затем с наступлением лета пришло облегчение. Как справляемся? Помогает поддержка в семье, поскольку супруг тоже врач и работает в таком же режиме. Антистресс - коты, у нас дома их два. Иногда переключаемся на книги, хорошую музыку (в машине постоянно звучит музыка группы АВВА).

- С какими мыслями подходите к юбилею?

- Благодарна судьбе, родителям, что так сложилась жизнь. В повести братьев Стругацких "Стажеры" есть фраза: "Жизнь дает человеку три радости: друга, любовь и работу". Я счастлива, что у меня все это есть.